高額療養費制度とは？医療費の上限としくみを、やさしく整理

　入院や手術、長引く治療。医療費がかさむと、「いったい、いくらかかるのだろう」と、不安になります。
けれど、日本には、一定額を超えた医療費が戻ってくる（または、はじめから払わずにすむ）しくみがあります。

それが、高額療養費制度です。

この制度を知っているかどうかで、いざというときの安心感は大きく変わります。
「医療費が青天井にかかるわけではない」
——そのことを、まず知っておいてください。

この記事では、高額療養費制度のしくみ、自己負担の上限額（とくに70歳以上の方の目安）、窓口での負担を抑える方法、そして2026年8月から始まる見直しまで、公的な情報にもとづいてお伝えします。

高額療養費制度とは「医療費の上限」を決めるしくみ

　高額療養費制度とは、1か月（月の初めから終わりまで）に支払う医療費が、一定の上限を超えたとき、その超えた分があとから払い戻される制度です。

公的医療保険（健康保険や国民健康保険など）に入っている方なら、だれでも使えます。
上限額は、年齢と収入によって決まります。
収入が高い人ほど上限は高く、収入が少ない人ほど上限は低く、負担が重くなりすぎないように配慮されています。

ここで、いくつか押さえておきたいポイントがあります。

• 月ごとの計算：上限は「1か月単位」。月をまたぐと、それぞれの月で計算されます
• 対象は保険がきく医療費：入院中の食事代、差額ベッド代、先進医療の技術料などは対象外です
• 申請が必要：多くの場合、あとから申請して払い戻しを受けます（後述の認定証を使えば、窓口負担を抑えられます）

70歳以上の方の自己負担の上限額

　上限額は年齢と収入で変わりますが、ここでは70歳以上の方を中心に、現在の目安を見てみましょう。
多くの方が当てはまる「一般」の区分（住民税を課税されているが、現役並みの高収入ではない方）では、次のようになっています。

区分（70歳以上）	外来（個人ごと）	入院＋外来（世帯ごと）
現役並み所得	収入により3段階	収入により3段階
一般	18,000円（年間14万4千円まで）	57,600円
住民税非課税	8,000円	24,600円／15,000円

たとえば「一般」の区分の方なら、入院して医療費が高額になっても、1か月の自己負担は世帯で約5万7千円が上限、ということになります。

外来だけなら、個人で月18,000円まで。
しかも、外来には年間14万4千円という上限もあります。

何度も高額になったときは、さらに軽く

　長期にわたって治療が続く場合の配慮もあります。
直近12か月のうち、3回以上、上限額に達したときは、4回目からの上限額が44,400円に引き下げられます（多数回該当）。
長く治療が続く方ほど、負担が軽くなるしくみです。

窓口での支払いを、はじめから抑えるには

　高額療養費は、あとから払い戻される制度ですが、「いったん立て替えるのが大変」という声もあります。
そこで役立つのが、次の2つです。

ひとつは、「限度額適用認定証」。
あらかじめ加入している健康保険に申請しておき、これを病院の窓口で提示すると、支払いが最初から上限額までで済みます。立て替えの必要がなくなり、家計の負担がぐっと軽くなります。

もうひとつは、マイナ保険証（マイナンバーカードの健康保険証利用）です。
マイナ保険証を使えば、認定証がなくても、窓口での支払いが自動的に上限額までに抑えられる場合があります。
手続きの手間が減るので、活用したい方法です。

「高額な入院になりそうだ」と分かったら、早めに認定証の申請をしておく、あるいはマイナ保険証の準備をしておくと安心です。

2026年8月から始まる制度の見直し

　ここで、大切なお知らせがあります。
高額療養費制度は、2026年8月から、内容が見直されます。

見直しの主なポイントは、次のとおりです。

• 自己負担の上限額が引き上げられる：2026年8月から、各区分で上限額が引き上げられます（引き上げ幅は収入区分によって異なります）
• 段階的に実施される：2026年8月が第1段階、2027年8月に所得区分をさらに細かく分けたうえで、もう一段の引き上げが予定されています
• 長期療養者への配慮は維持：直近12か月で3回以上上限に達した場合の4回目以降の軽減（多数回該当）は、現行の水準が保たれる方向です

上限額は今後変わっていくため、実際に医療費がかかったときは、そのときの最新の金額を、加入している健康保険や市区町村の窓口で確認することが確実です。
制度そのものがなくなるわけではなく、「上限の金額が変わる」という点を、頭に入れておいてください。

70歳未満の方の上限額

　70歳未満の方も、もちろん高額療養費制度を使えます。
上限額は、収入（標準報酬月額や所得）によって、5つの区分に分かれています。
代表的な「一般的な所得（年収約370〜770万円）」の区分では、「80,100円＋（かかった医療費−267,000円）×1%」という計算式で上限が決まります。

たとえば、1か月の医療費が100万円かかった場合（窓口3割負担なら30万円を支払う場面）でも、この区分なら自己負担の上限は約8万7千円ほど。
差額が、あとから払い戻されます（または認定証で最初から抑えられます）。
収入が低い区分ほど上限は低く、高い区分ほど高くなります。
自分がどの区分かは、加入している健康保険に確認できます。

「世帯合算」で、さらに負担を軽く

　高額療養費には、世帯合算という仕組みもあります。
同じ公的医療保険に加入している家族の医療費や、一人が複数の医療機関にかかった医療費を、1か月単位で合算して、上限を超えた分の払い戻しを受けられる場合があります。

• ひとりでは上限に届かなくても、家族の分を合わせると超えることがある
• 70歳未満の場合は、1件21,000円以上の自己負担を合算できる、といったルールがあります

「一人分では上限に届かないから」とあきらめず、家族の医療費を合わせて確認すると、払い戻しを受けられることがあります。

対象になるもの・ならないもの

　高額療養費の対象は、保険がきく（保険診療の）医療費の自己負担分です。
次のものは対象外なので、注意しましょう。

• 入院中の食事代（一部自己負担分）
• 差額ベッド代（希望して個室に入った場合など）
• 先進医療の技術料
• 保険のきかない自由診療
• おむつ代や、日用品などの雑費

これらは高額療養費ではカバーされないため、入院時には別途かかることを見込んでおきましょう。
心配な場合は、民間の医療保険で備えるという考え方もあります。

医療費と介護費が重なったら

　医療費と介護費が、両方かさむ時期もあります。
そんなときのために、高額医療・高額介護合算制度があります。
これは、1年間（毎年8月〜翌年7月）の医療費と介護費の自己負担を合算し、上限を超えた分が戻る制度です。
医療と介護が重なる家庭の、大きな支えになります。
詳しくは、加入している健康保険や市区町村の窓口で確認できます。

申請の方法と、知っておきたいこと

　高額療養費の受け取り方には、主に2つの方法があります。

• あとから払い戻しを受ける：いったん窓口で自己負担分を支払い、後日、加入している健康保険に申請して、上限を超えた分の払い戻しを受ける。
  申請から振り込みまで、数か月かかることもあります
• 最初から上限までにする：限度額適用認定証、またはマイナ保険証を使えば、窓口での支払いを最初から上限額までに抑えられます（立て替え不要）

また、高額療養費には申請できる期限（時効）があり、診療を受けた月の翌月初日から2年以内とされています。
「昔の分も、まだ申請できるかも」という場合は、早めに確認を。
加入先によっては、対象になると自動で通知や払い戻しがある場合もありますが、基本は自分で申請するものと考えておきましょう。

よくある質問（Q&A）

Q. 申請しないと、もらえないのですか？
A. 基本は申請が必要です（加入先によっては自動払い戻しの場合も）。
診療の翌月初日から2年以内が申請期限です。
心当たりがあれば、加入している健康保険に確認しましょう。

Q. 限度額適用認定証は、どこでもらえますか？
A. 加入している健康保険（協会けんぽ、健康保険組合、市区町村の国民健康保険など）に申請します。
マイナ保険証を利用すれば、認定証がなくても窓口負担を上限までに抑えられる場合があります。

Q. 差額ベッド代も戻ってきますか？
A. いいえ。差額ベッド代や食事代、先進医療の技術料などは、高額療養費の対象外です。
入院時には、これらが別途かかることを見込んでおきましょう。

Q. 月をまたぐ入院は、損になりますか？
A. 高額療養費は「1か月単位」で計算されるため、月をまたぐと、それぞれの月で上限が適用されます。
同じ日数でも、月末〜月初にまたがると、負担が増える場合があります。
ただし、治療の都合が最優先です。

民間の医療保険は、どう考える？

　「高額療養費があるなら、民間の医療保険はいらない？」という疑問を持つ方も多いでしょう。
考え方の順番が大切です。

まず、公的な高額療養費制度で、医療費の自己負担には上限がある——これが土台です。
そのうえで、高額療養費でカバーされない部分（差額ベッド代、食事代、先進医療、収入が減る分など）に、どこまで備えたいかを考えます。

• 公的制度で足りると考えるなら：民間保険は最小限に、という選択もあります
• 入院時の諸費用や収入減が心配なら：民間の医療保険で補うのも一つの考え方
• 保険料の負担とのバランスを：手厚い保険は保険料も高くなります。「本当に必要な保障か」を見極めて

大切なのは、公的制度を知ったうえで、足りない分だけを民間で補うという順番。
「不安だから」と過剰に保険をかける前に、まず高額療養費という土台を知っておきましょう。

制度は見直される。最新情報の確かめ方

　すでに述べたとおり、高額療養費制度は2026年8月から上限額が見直されます。
このように、公的制度は改正されることがあるため、実際に使うときは、最新の情報を確認することが大切です。

• 加入している健康保険に確認：協会けんぽ、健康保険組合、市区町村の国民健康保険など、自分の加入先が確実です
• 厚生労働省の公式サイト：制度の最新の内容が案内されています
• 入院前に相談を：高額な医療費がかかりそうなときは、病院の相談窓口（医療ソーシャルワーカー）に相談すると、使える制度を教えてもらえます

「昔聞いた金額」で判断せず、そのつど最新を確認する。
これが、制度を正しく使うコツです。

よくある質問（Q&A）

Q. 高額療養費は、誰でも使えますか？
A. 公的医療保険（健康保険・国民健康保険など）に加入している方なら、年齢や収入にかかわらず使えます。
上限額が、年齢と収入で変わるだけです。

Q. 入院の予定があります。何を準備すればいい？
A. 「限度額適用認定証」を加入先の健康保険に申請するか、マイナ保険証を用意しておくと、窓口での支払いを最初から上限までに抑えられます。
差額ベッド代や食事代は別途かかるので、その分も見込んでおきましょう。

Q. 家族の分と合算できますか？
A. 同じ公的医療保険に加入している家族なら、世帯合算できる場合があります。
一人では上限に届かなくても、合わせると払い戻しを受けられることがあるので、確認しましょう。

Q. 2026年8月の見直しで、負担はどれくらい増えますか？
A. 引き上げ幅は収入区分によって異なり、段階的に実施されます。
具体的な金額は、実際にかかったときに、加入先の健康保険や市区町村の窓口で最新のものを確認するのが確実です。

いざというときの「支えがある」と知っておく

　高額療養費制度は、医療費が高額になっても、1か月の自己負担には上限があるという、心強いしくみです。
上限は年齢と収入で決まり、70歳以上の「一般」区分なら、世帯で月約5万7千円が目安。
長引く治療には、さらなる軽減もあります。

窓口での立て替えを避けたいときは、限度額適用認定証やマイナ保険証を活用しましょう。
そして、2026年8月からは上限額が見直されるため、そのつど最新の金額を確認するのが安心です。

医療費の不安は、「知らないこと」から大きくなります。
支えるしくみがあると知っておくだけで、いざというときに、落ち着いて治療に向き合えるはずです。

＜参照＞
厚生労働省「マイナンバーカードの保険証利用」
https://www.mhlw.go.jp/stf/index_16743.html
厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」（制度のしくみ、自己負担限度額、多数回該当、限度額適用認定証） https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html
厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて」（2026年8月からの上限額引き上げ、段階的実施） https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index_00001.html
全国健康保険協会（協会けんぽ）「高額療養費」（70歳以上の限度額）
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/benefit/high_cost_medical_expenses/